Operar el sueño para repararlo

Es un terror nocturno: un trastorno de pequeños ahogos con graves consecuencias. La apnea del sueño se caracteriza por la interrupción de la respiración de forma repentina durante el sueño, lo que se traduce en una reducción del oxígeno que llega al cerebro. Esas pausas pueden durar de 10 segundos a dos minutos, lo que desencadena mecanismos de alarma en el organismo y, por ende, el paciente se despierta reiteradamente a lo largo de la noche. La sensación en las personas que lo padecen es de cansancio y somnolencia, aunque las consecuencias para la salud van mucho más allá.

Hoy se sabe que esas constantes interrupciones de la oxigenación cerebral, con frecuencia más de 40 veces por hora, producen toda una serie de alteraciones a nivel hormonal, cardiovascular y cerebral muy estudiadas a lo largo de los años. No es para menos. Imagínate los efectos de asfixiar con una bolsa de plástico a alguien más de 40 veces por hora. Pues eso sucede a muchos enfermos. En concreto, al 8 % de la población.

Bastantes personas no se dan cuenta de que lo padecen. Las señales que indican que algo no va bien son los ronquidos fuertes, jadear al respirar mientras duermen, dolor de cabeza por las mañanas, dificultad para mantenerse dormido, somnolencia diurna excesiva, dificultad para prestar atención, irritabilidad… En las mujeres, a estos síntomas se une la depresión. Por tanto, cuando se detecte su presencia, es clave acudir a un especialista porque no es una cuestión de un molesto ronquido, sino un problema de oxigenación cerebral.

Cuando este trastorno llega a la vida de una persona se trastoca la salud. Una de cada tres personas sufre presión arterial elevada; el 83% padece hipertensión resistente a los medicamentos; 1 de cada 2 pacientes con apnea del sueño tiene diabetes de tipo 2; se asocia con síndrome metabólico: cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, resistencia a la insulina… En esta lista también figura el incremento del riesgo de muerte súbita, infarto, entre otros.

Si hablamos de niños se produce un retraso del desarrollo cognitivo que es permanente o, en otras palabras, no se recupera tras el tratamiento. Es lo que se conoce como ‘deuda cognitiva’, y es fácil de identificar. Son niños tipo ‘Bart Simpson’: hiperactivos, presentan déficit de atención, se duermen en clase, tienen la mandíbula pequeña y respiran por la boca.

Además, las personas afectadas por esta dolencia tienen un mayor coste social, ya que los pacientes con apnea del sueño sufren hasta siete veces más accidentes de tráfico, tres veces más accidentes laborales y provocan el doble coste sanitario por ingresos, medicación… que el resto de la población. Se calcula que por cada enfermo que se cura de esta patología se produce un ahorro de alrededor de 3500 euros por año de vida, sin contar los costes de tratamientos de las enfermedades asociadas como infartos, ictus, etc. y los asociados a accidentes.

Tras la sospecha por los síntomas y signos, el médico (neumólogo, ORL, primaria, etc.) prescribe la realización de una prueba, la polisomnografía, que consiste en colocar una serie de sensores durante el sueño del paciente. Con ello se obtiene información fidedigna del origen, la severidad, la gravedad de los descensos de oxigenación durante el sueño y muchos otros datos que permiten tomar decisiones sobre qué tratamiento seguir. De igual forma ofrece la posibilidad de diagnosticar muchas otras enfermedades relacionadas con el sueño, como el síndrome de piernas inquietas. Generalmente se realiza en el hospital, pero cada vez es más frecuente hacerla en la propia casa del paciente.

La mayoría de las veces las apneas son obstructivas, o sea, se producen porque con el sueño la vía aérea se relaja y se cierra. Otras, más raras, son porque el cerebro deja de mandar las órdenes durante el sueño para seguir respirando. La polisomnografía permite diferenciarlas. Con estos datos presentes, las estadísticas arrojan que es un trastorno más de hombres que de mujeres. Eso sí, solo entre un 5 y un 9% de las personas que lo padecen han sido diagnosticadas y tratadas. La prevalencia aumenta con la edad y, en caso de las mujeres, con la menopausia.

En la actualidad en el Área Oeste de Valladolid hay más de 6000 pacientes utilizando la CPAP para dormir. ¿Para qué sirve? Se trata de un dispositivo que mantiene las vías aéreas abiertas aplicando una presión de aire continua de tal manera que ‘empuja’ a la vía aérea posibilitando el paso de aire. Puede llegar a solucionar el 80% de los casos, sin embargo, para los más complicados existe otra opción, esta es la cirugía.

Un equipo multidisciplinar del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid trabaja con esta técnica las apneas del sueño obstructivas. Y lo hace de manera personalizada, ya que existen múltiples procedimientos quirúrgicos para solucionar este problema, cada uno dirigido al lugar donde se encuentra la obstrucción. En este caso particular, según explica José Miguel Cantera García, médico adjunto del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, para poder decidir los siguientes pasos realizan una exploración previa, la somnoscopia, de forma conjunta el otorrinolaringólogo y el cirujano maxilofacial.

La prueba consiste en sedar al paciente con una profundidad semejante al sueño normal, medido con unos sensores. Así podemos observar el ronquido, cómo afecta la posición del paciente al grado de apnea y sobre todo dónde y cómo se cierra la vía aérea durante el sueño introduciendo una pequeña cámara por la nariz. Al terminar la prueba, de forma conjunta determinamos qué técnica utilizar con ese paciente, y, si son varias, en qué orden.

"Eso permite optimizar resultados y coordinar los esfuerzos", detalla Rafael Álvarez Otero, médico adjunto del Servicio de Otorrinolaringología de este centro vallisoletano, para, a continuación, añadir que su objetivo tras el estudio es unas veces curar al enfermo, otras reducir el grado de severidad y con frecuencia mejorar la tolerancia a la CPAP en personas que por causas anatómicas no se pueden acostumbrar a su uso, como por ejemplo en casos de problemas maxilares o de la nariz.

A aquellos que sí que se puede intervenir para tratar la apnea del sueño lo que se hace es actuar sobre las fosas nasales para mejorar el flujo aéreo o realizar cirugía de reposición de las paredes faríngeas (faringoplastia de expansión). Esta técnica se puede combinar con suturas especiales para reducir y dar rigidez a los tejidos laxos (reposición mediante suturas barbadas).

En los tratamientos maxilofaciales, tal y como explican, se valora la posibilidad de que el enfermo pueda ser candidato a una prótesis de avance mandibular –un dispositivo que avanza la mandíbula durante el sueño para abrir la vía aérea–, tensar los músculos de la base de la lengua a través de una pequeña ventana en el hueso del mentón, o cirugías más complejas como cortar los huesos de los maxilares y reposicionarlos de forma que la vía aérea aumente, a veces hasta un 400%, sin por ello cambiar la forma de la cara.

Para este último tipo de cirugías, reservadas a los casos en los que el paciente tiene mandíbula pequeña o un estrechamiento severo de toda la vía aérea, agrega Cantera García, se lleva a cabo una planificación digital 3D y se proyecta el tratamiento con un margen de error menor de 150 micras, para lo cual se diseñan unas guías quirúrgicas para cada paciente mediante ingeniería y planificación 3D de forma previa a la intervención.

Este tratamiento lo comenzaron hace 15 años «con la mirada reticente de los neumólogos», pero con resultados y publicaciones que avalan este tipo de planteamientos. A día de hoy, recalcan con orgullo estos profesionales del Río Hortega, la cirugía no es solo parte del tratamiento, porque tanto la sociedad de Otorrinolaringología como la de Cirugía Maxilofacial han formado parte de su elaboración.

No obstante, Álvarez Otero insiste en que este tipo de operación no viene a cambiar de raíz el tratamiento de este trastorno, viene a convertirse en una herramienta destinada a tratar como primer tratamiento solo a un número reducido de casos e incidir en que el procedimiento fundamental y exitoso es la CPAP. De momento, de esta técnica ya se han beneficiado 400 personas, una buena parte en edad pediátrica.

De cara al futuro, avanzan que quieren seguir trabajando en mantener el nivel de calidad y mejorar su capacidad asistencial, así como mantener y si es posible ampliar los proyectos de investigación en marcha. También quieren estructurar de forma permanente la asistencia de estos enfermos, ya que la cirugía de apnea del sueño es solo una pequeña parte de su trabajo habitual, impidiendo poder ocuparse de manera permanente y constante en esta patología a pesar de la alta demanda.

"Un mal generalizado de la investigación es la ineficacia a la hora de trasladar los hallazgos a la industria"

José Miguel Cantera García, médico adjunto del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial, y Rafael Álvarez Otero, médico adjunto del Servicio de Otorrinolaringología, del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid explican que dados los problemas que la sanidad lleva arrastrando desde hace años, la prioridad es y debe ser la asistencia a los pacientes. No obstante, consideran que dentro de esas limitaciones se está haciendo un razonable esfuerzo investigador.

"Hay que comprender que investigar no solo precisa dinero, sino también mucho tiempo de personas que habitualmente tienen un largo recorrido profesional y mucha experiencia, que se desvían de la faceta puramente asistencial. Esto se traduce en que con frecuencia este tipo de proyectos se prolonguen en el tiempo y, a veces, incluso con los recursos personales de los equipos investigadores", reflexionan antes de añadir que es un mal generalizado de la investigación española a todos los niveles y en todas las profesiones. "El otro es nuestra ineficacia a la hora de trasladar los hallazgos científicos a la industria, que es lo que de verdad genera retorno a la sociedad".

Cantera García y Álvarez Otero aseguran que una de las cosas que miran con envidia de las sociedades anglosajonas es que en ellas los fracasos son considerados como experiencias hacia el éxito. "La investigación consiste en tener muchos fracasos hasta conseguir resultados, y el ambiente social actual no es el mejor en este sentido. Tampoco la sensación social generalizada de que el conocimiento es gratuito. Por ello suelen apreciarse más los logros tangibles como los deportivos, sociales, económicos… que los intelectuales", concluyen.

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