La aliada de los pacientes con varias patologías

Son pacientes crónicos complejos; personas con múltiples patologías que requieren una valoración integral desde la perspectiva sociosanitaria. Los médicos internistas son los especialistas que acompañan a estos enfermos, si bien desde Atención Primaria también necesitan esa mano amiga que se coordine con el profesional , pero que también sepa dar respuestas a estas personas con muchos problemas asociados de polimedicación, deterioro cognitivo, depresión, desnutrición, fragilidad y alta mortalidad en su día a día. 

Por tanto, la salmantina Virginia Iglesias Sierra aboga por la implantación de la enfermera gestora en Atención Primaria para los enfermos pluripatológicos crónicos complejos que reciban un alta hospitalaria. «Este tipo de pacientes cuentan con unas determinadas características: son enfermos con edades avanzadas generalmente; presentan enfermedades crónicas con un alto grado de complejidad e incluso discapacidad; precisan de un cuidador para poder llevar a cabo las actividades básicas de la vida diaria, como vestirse, lavarse o usar el baño, entre otras; muestran criterios de fragilidad, y habitualmente requieren de mayor atención sanitaria por reagudizaciones o descompensaciones de sus patologías que conllevan reingresos frecuentemente», expone.

En este sentido, esta enfermera comenta, además, que son personas que quieren vivir y permanecer el mayor tiempo posible en su domicilio, donde su cuidador habitual suele ser también de edad avanzada. «Esta persona es quien dedica la mayor parte del día a su cuidado y, por lo tanto, en bastantes ocasiones presenta una sobrecarga importante, ya que también padece patologías crónicas que pasan a un segundo plano por la demanda de atención que presenta el paciente pluripatológico», sostiene para, a renglón seguido, añadir que estos enfermos precisan de mayor acompañamiento a través del sistema sanitario, de mayor consumo de recursos, de intervenciones de más profesionales especialistas hospitalarios, de un seguimiento continuo… y, por consiguiente, requieren de una visión global, holística e integral tanto del paciente como del cuidador principal.  

Todo esto, según explica Iglesias Sierra, sería posible gestionarlo a través de la figura de la enfermera gestora de casos comunitaria , es decir, una profesional que dispone de conocimientos avanzados en habilidades sociales, comunicación y empatía; que ha adquirido una serie de competencias y destrezas para la toma de decisiones de forma autónoma; que tiene experiencia para trabajar en equipo con un enfoque multidisciplinar, y que es capaz de coordinar, valorar, planificar y evaluar la necesidad de cuidados complejos haciendo partícipe a todos aquellos profesionales sanitarios y sociales para realizar un abordaje integral tanto del paciente como del proveedor de sus cuidados y su entorno de vida.

Una vez definido el concepto de enfermera gestora de casos comunitaria y a qué tipo de población va dirigido, este trabajo incluirá todos aquellos pacientes crónicos complejos dependientes que hayan sido hospitalizados por descompensaciones de sus patologías y necesiten una demanda importante de cuidados sanitarios en su domicilio al recibir el alta hospitalaria. Se llevará a cabo en dos centros de salud urbanos de Salamanca de equivalentes características en cuanto a tarjetas sanitarias adscritas y al número de pacientes detallados. 

En la investigación se van a diferenciar dos grupos; un grupo control y otro de intervención, el grupo control estará formado por todos aquellos pacientes vulnerables con un conjunto de enfermedades crónicas que reciban un alta hospitalaria y pertenezcan al Centro de Salud Miguel Armijo de Salamanca. El grupo intervención estará constituido por pacientes de idénticas características que el grupo control, pero que pertenezcan al Centro de Salud Garrido Sur. En el grupo control se prestará la atención sanitaria habitual según indica la cartera de servicios de Atención Primaria de Castilla y León y, por el contrario, el grupo intervención será gestionado por una enfermera gestora de casos comunitaria.

En ambos casos, tal y como apunta, la enfermera gestora de casos hospitalaria será la encargada de citar a los pacientes derivados de las unidades de hospitalización a su domicilio para prestarles los cuidados y actuaciones necesarias. En el caso del Centro de Salud Miguel Armijo será en las agendas de los diferentes profesionales de enfermería y en el Centro de Salud Garrido Sur en la agenda de la enfermera gestora de casos comunitaria. Por ende, esta figura realizará labores de investigación, docencia, gestión y asistencia según en la circunstancia en la que se encuentre el paciente.  

En su opinión, este proyecto, galardonado en la segunda edición de los Premios de Investigación del Consejo General de Enfermería , tiene múltiples ventajas orientadas tanto al paciente, a su cuidador principal y a su núcleo familiar como a los profesionales de enfermería. En primer lugar, subraya que la implantación de la gestora de casos para el abordaje de pacientes crónicos es una figura que demanda la plataforma de organizaciones de enfermos para mantener las mejores condiciones de vida debido al aumento de la tasa de envejecimiento de la población española. Esta profesional está establecida en diferentes sistemas sanitarios de España, Europa y Estados Unidos. En cuanto a los valores añadidos para los profesionales de enfermería, ocupar puestos de gestión de este tipo supone «un importante desarrollo» de las competencias avanzadas que disponemos para ofrecer cuidados de alta calidad basados en evidencia científica.

De cara al futuro, Virginia Iglesias Sierra avanza que la idea es implementar esta figura para gestionar el cuidado de otro tipo de pacientes como los oncológicos con necesidad de atención paliativa y aquellos con patologías degenerativas y hematológicas. «Sería interesante fomentar el uso de la telepresencia en el domicilio del paciente a través de ordenadores portátiles para evitar desplazamientos al hospital o el centro de salud con profesionales de la unidad de continuidad asistencial, especialistas hospitalarios o incluso con la unidad funcional del paciente, ya que actualmente en muchos centros de salud disponen de tecnología de alta resolución para realizar videollamadas», indica para, a continuación, añadir que sería fundamental crear grupos para realizar talleres de educación sanitaria para cuidadores principales, con el fin de informar, mejorar  y apoyar la labor esencial diaria que realizan.