Pistas del ojo seco en las lágrimas

Cuando los ojos no producen la cantidad suficiente de lágrimas, existe una condición llamada ojo seco. Esta enfermedad es un importante problema de salud multifactorial que afecta a la superficie ocular y reduce de manera sustancial la calidad de vida de los que lo padecen. Sus síntomas más comunes abarcan desde molestias como escozor, quemazón, sequedad, alteraciones visuales como visión borrosa temporal, y en algunos casos dolor ocular. Tiene una alta prevalencia, desde un 5 a un 48% según países, siendo más prevalente en mujeres que en hombres y también su prevalencia se incrementa con la edad.

Su diagnóstico es complejo debido a la falta de parámetros objetivos y la ausencia de correlación entre síntomas y signos clínicos. La dificultad de acceso a un diagnóstico correcto o el retraso en el mismo, en particular en los estadios iniciales o más leves, donde los síntomas pueden confundirse con otras patologías, trae problemas a los pacientes, tales como tener que hacer varias visitas a diferentes especialistas para lograr un diagnóstico correcto o recibir tratamientos al menos ineficientes en caso de diagnóstico incorrecto. Este hecho se relaciona, además, con el frecuente fracaso de los ensayos clínicos para esta patología.  

La principal vía terapéutica se basa en el uso de antiinflamatorios como, por ejemplo, corticoides, pero también inmunomoduladores no corticoides, antibióticos, o suero autólogo acompañado en ocasiones de otras medidas dirigidas a fin de evitar la evaporación lagrimal tales como higiene palpebral; existen algunas otras modalidades terapéuticas más selectivas y con un coste alto. Sin embargo, estos tratamientos adolecen de algunos efectos secundarios, lo que conlleva a una escasez real de tratamientos disponibles. 

En cuanto al dolor ocular, abarca patologías que van desde la enfermedad del ojo seco hasta un síndrome de dolor neuropático oculofacial centralizado, caracterizado por una enorme disparidad entre la alta intensidad de los síntomas con la escasez de los signos clínicos externos. En estas patologías el dolor es una de las principales llamadas de atención que presentan los pacientes, y puede manifestarse como un dolor crónico espontáneo, alodinia, sensibilidad a la luz o a sustancias volátiles y puede ir acompañado de dolor de cabeza, facial o blefaroespasmo. 

Este dolor es de tipo crónico neuropático, siendo clasificada dicha sintomatología por la mayoría de los autores como queratoneuralgia. También se ha descrito la aparición de dolor crónico asociado a causticaciones y posprocedimientos quirúrgicos en la superficie ocular, tales como la cirugía de cataratas o más recientemente la cirugía refractiva corneal. 

Todo esto conlleva una gran afectación emocional y en muchos casos patologías depresivas y, por ende, una importante disminución en la calidad de vida de los pacientes que lo sufren. La exploración oftalmológica ha revelado en algunos casos trastornos de la superficie ocular y la unidad funcional lagrimal; sin embargo, en otros muchos, la exploración ocular es normal, no siendo evidente la explicación del dolor, intenso y persistente que estos pacientes sufren, y existiendo además variedad de respuesta a las terapias analgésicas de paciente a paciente. Esta es la enfermedad del ojo seco asociada a cirugías y se la empieza a llamar enfermedad del ojo seco neurogénica, debido a que se inicia tras un traumatismo quirúrgico en el plexo nervioso sensitivo de la superficie ocular, territorio del nervio trigémino.

En ambos casos, tanto en la enfermedad del ojo seco como en los casos de dolor ocular, hay una necesidad de encontrar biomarcadores objetivos que ayuden en el diagnóstico y en la identificación y caracterización del tipo de dolor asociado a las distintas patologías de la superficie ocular, de modo que nos ayuden a establecer o diseñar estrategias terapéuticas personalizadas más adecuadas y eficaces para los pacientes, y contribuyan también a conocer las bases moleculares que subyacen en las alteraciones fisiopatológicas. En este sentido, ya hay diversos estudios que han encontrado diferentes moléculas cuyos niveles o la expresión se relacionan de manera específica con el desarrollo del dolor neuropático y la sensibilización central.

Ahora bien, investigadores del grupo de Superficie Ocular del Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA) de la Universidad de Valladolid trabajan en un proyecto que tiene como objetivo la identificación de potenciales moléculas biomarcadoras en la superficie ocular de pacientes afectados por la enfermedad del ojo seco y dolor ocular. Para ello se reclutaron distintos grupos de pacientes con y sin esta dolencia, operados o no de cirugía refractiva, con y sin dolor ocular, así como un grupo de sujetos sanos.

 A todos ellos se les evaluó de forma clínica a nivel ocular de una manera muy exhaustiva, incluyendo pruebas habituales oftalmológicas a fin de evaluar la superficie ocular, pero también algunas más específicas como pruebas de sensibilidad corneal y evaluación del plexo nervioso corneal, así como la realización de diversos cuestionarios que estudiaron la presencia y síntomas de dolor ocular. 

Además, a todos se les recogieron muestras de lágrima y de células conjuntivales, ambos mediante procedimientos indoloros y mínimamente invasivos. Estas muestras fueron más tarde usadas para la medida y búsqueda de potenciales moléculas biomarcadoras relacionadas con inflamación o dolor, y para el análisis de la expresión de genes y de otras moléculas llamadas microARNs relacionados con el dolor en células epiteliales de la conjuntiva.

En este sentido, este grupo posee ya una amplia experiencia en el análisis de biomarcadores en lágrima y células epiteliales. «Las lágrimas son un fluido muy rico que puede ser recogido fácilmente de manera no invasiva en la consulta rutinaria del especialista. Su proximidad al sitio de la patología ocular ofrece una mayor especificidad frente por ejemplo a análisis sistémicos en sangre para el entendimiento de la patología subyacente», explica Amalia Enríquez de Salamanca y Aladro, investigadora principal.

Numerosos estudios, no sólo de este equipo vallisoletano sino también de otros muchos, han determinado la presencia de multitud de proteínas y otras moléculas en la lágrima y su relación con determinadas patologías, sobre todo de tipo o con afectación ocular (enfermedad del ojo seco, alergias, glaucoma, aniridia congénita, uveítis, esclerosis sistémica, fibrosis quística…) pero también más recientemente con otras no oculares, incluyendo enfermedades neurológicas, como la esclerosis múltiple o enfermedad de Párkinson, o cáncer de mama, entre otras.  

Una de las principales limitaciones de los estudios en muestras de lágrima es, según apunta, la cantidad de muestra que se puede recoger, ya que ésta suele ser de apenas unos pocos microlitros (la millonésima de un litro). Sin embargo, gracias al desarrollo tecnológico en la actualidad disponen de equipos y ensayos capaces de realizar ensayos múltiples de manera simultánea en tamaños de muestra tan pequeños como unos pocos microlitros. 

Gracias a estos avances, la investigadora principal del grupo de Superficie Ocular asegura que se ha podido avanzar muchísimo en el conocimiento y caracterización de la composición de la lágrima mediante estudios de proteómica, metabolómica y lipidómica, tanto en condiciones sanas como en las patologías antes mencionadas. De igual forma, en base a la información obtenida han podido establecer los llamados paneles predictivos, que posibilitan la identificación, el diagnóstico, pronóstico o susceptibilidad a padecer o desarrollar una determinada complicación. «Todo ello ayuda al médico clínico a un diagnóstico mejor y más rápido y redunda en una atención más adecuada del paciente, en lo que es hoy en día la llamada medicina personalizada».

Ahora mismo, avanza, siguen trabajando en otro proyecto, en este caso financiado por la Consejería de Educación de la Junta de Castilla y León, para el seguimiento de los pacientes que participaron en ese primer estudio. La idea es repetir los mismos análisis una vez han sido tratados y tratar de correlacionar la evolución de mejoría clínica con cambios en los biomarcadores analizados en la lágrima y en las células epiteliales conjuntivales. 

Otra meta que quieren lograr es establecer un panel predictivo que les ayude a predecir, midiendo la muestra de lágrima, si un paciente presenta mayor probabilidad de mejora en función de según qué terapia se le ponga, de tal manera que pueda ayudar al profesional clínico a acertar en el establecimiento de un tratamiento más adecuado para el paciente. 

AMALIA ENRÍQUEZ DE SALAMANCA Y ALADRO / INVESTIGADORA DEL IOBA «En España se hace una gran labor de investigación, y más teniendo en cuenta las limitaciones»

Amalia Enríquez de Salamanca y Aladro, investigadora principal del grupo de Superficie Ocular del IOBA, asegura que «en España se hace una gran labor de investigación, y más teniendo en cuenta las limitaciones económicas que existen». En este sentido, comenta que las administraciones no trabajan para que el país sea puntero, ya que, para hacer ciencia e investigación de vanguardia, además de medios, hacen falta personas, sin embargo, «la precariedad y la falta de estabilidad en la carrera científica no ayudan precisamente».

Es verdad, reconoce, que se están haciendo esfuerzos, por ejemplo, en las universidades para la recuperación del talento, si bien todavía queda mucho por hacer. A esto se suma, en su opinión, la precariedad y la ausencia de estabilidad de los jóvenes que hace que muchos investigadores se tengan que marchar fuera de España o directamente no dedicarse a ello. 

Amalia Enríquez de Salamanca y Aladro sostiene que la sociedad no tiene que premiar la innovación y el talento, solo tiene que ser consciente de su necesidad y utilidad y financiarlos. «Creo que la importancia de la investigación, la innovación y el talento se ha puesto de manifiesto claramente ahora con la pandemia, pero esto no es labor de un solo momento o circunstancia puntual, sino que debe ser una labor de fondo y mantenida en el tiempo», concluye.